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医学界：乙肝治疗“线路图”

中国是乙肝大国，共有1.2亿乙肝携带者，其中广东是“重灾区”。根据美国最新版的《乙肝防治指南》，为了达到乙肝治疗目标，乙肝患者必须坚持长期抗病毒治疗。但是，广东省感染病学会主任委员、南方医院感染内科侯金林教授指出，抗病毒治疗的效果虽为医学界所公认，但服药后产生的病毒变异和耐药问题已经成为临床上无法回避的事实。根据估算，自从抗病毒药物在国内先后用于临床以来，估计已有100万左右的病人已用过或正在用抗病毒药物治疗，其中估计已有10万名乙肝患者出现了耐药，而且绝大部分对自己的情况茫然不知，最终贻误治疗，导致病情恶化。

 
　　抗病毒药物易致病毒变异
　　侯金林介绍，目前国内外公认有效的抗病毒药物主要包括干扰素类和核苷(酸)类似物两大类。口服核苷(酸)类似物可有效抑制病毒的复制，在短期内可起到明显的效果，但其缺点在于需要长期维持治疗，像“大三阳”病人至少要吃两年或更长，“小三阳”病人疗程则更长，疗效欠佳者还得继续用药。此外，使用核苷类抗病毒药治疗很可能出现耐药的情况，停药后病情很容易反弹。据悉，目前在临床上使用最广泛的核苷类似物是拉米夫定，有统计表明，患者服用该药一年后病毒变异率为14%，第二年为38%，第三年49%，第四年高达66%。而新出的阿德福韦酯治疗前3年耐药率虽然低，但“小三阳”患者治疗到第5年，病毒变异率可达到29%。此外，最近刚被批准用于临床的替比夫定，虽然具有比拉米夫定更强的抑制病毒能力和提高e抗原血清转换的双重作用，但在使用第二年后病毒变异率也不低。正是由于这些问题的存在，在漫长的治疗过程中，病人和医生心里一定要有底，高度重视耐药，要让使用抗病毒药物的病人充分了解这一重要信息。

　　对付乙肝首选抗病毒疗法
　　为了阻止乙肝病毒在人体内肆虐，最有效的办法就是进行抗病毒治疗。在刚结束的亚太肝病研究协会第17届年会上，数千名国际肝病专家呼吁使用美国肝病研究协会2007年公布的最新版《乙肝防治指南》。该指南认为, 乙肝患者应该坚持长期抗病毒治疗。虽然抗病毒治疗已经为医学界所公认，但是，侯金林指出，早期的抗病毒药物种类单一，一旦出现耐药反应和病毒变异，根本没法使用替代药物，这是乙肝治疗中最突出的问题。更严重的是，不仅患者对此茫然不知，很多医生也没意识到这个问题。根据估算，中国目前至少有10万出现耐药的患者。尽管抗病毒药物不断推陈出新，患者出现耐药后，使用替代药物或多种药物已经成为现实，需要专科医生高度重视，请勿错过病人治疗的“重要拐点”，导致病情进一步恶化。

　　联合治疗可以预防耐药
　　虽然乙肝耐药问题在临床上给医生带来很大的困扰，但所幸的是，抗病毒药物种类正在增加。据悉，最早的抗病毒药物只有拉米夫定，但是，现在“抗病毒药物家族”已经“发展壮大”，已有6种药物被中国批准用于抗乙型肝炎病毒治疗。按照现在抗病毒治疗的水平，一旦发现患者出现耐药，完全可更换药物或加药，实行联合治疗。侯金林说，将来选择乙肝抗病毒治疗药物时，可能几种药物混合服用，可起到“鸡尾酒”疗法的作用，既可有效减少耐药，也可增强疗效。

　　治疗方案的优化跟不上
　　抗病毒药物增多了，这本来是好事，但是，现在又出现了新的问题：以前药物少，治疗方法比较单一，现在药物多了，治疗方法也应该相应多样化，既要因人施治，也应因时施治。什么时间启动抗病毒治疗？如何判断患者是否出现耐药和病毒变异？出现耐药和病毒变异怎么处理？什么时候治疗可以告一段落？这都需要医生作出相应的判断和处理，而这些目前还没有一个统一的规范。
　　抗病毒治疗最关键的部分，侯金林将之归纳为找到治疗的起点、拐点和终点。只有抓住乙肝治疗的三个点，才能实现治疗的“四化”——疗效最大化，耐药最小化，成本效益化，疗程个体化。
　　所谓“起点”，就是医生要判断什么时候可以启动抗病毒治疗，这个不是治疗的难题，按照规范，只要病毒水平和转氨酶指数达到一定的指标，就应该启动抗病毒治疗。
　　侯金林说，最麻烦的是判断病人是否出现了治疗的拐点。什么叫“拐点”，他打了一个形象的比喻：长江在源头本来向南奔流的，如果没有“拐点”会一直流到南亚去，幸好在云南境内，长江折而向东，才使得长江中下游成了如今肥沃的鱼米之乡。对于接受抗病毒治疗的患者来说，如果在治疗的早期就能发现耐药的蛛丝马迹，并抢在前面及时更换治疗药物和治疗方案，不给病毒卷土重来的机会，这就是抓住了治疗的“拐点”。发现并重视这个“拐点”，会使病情走上康复的道路，而忽略了这个“拐点”，则很可能恰恰相反，最终出现无法挽回的后果。
　　医生发现“拐点”，其意义不亚于农夫春天播了种，到夏天就能预测收成，并以此决定是否应补种些作物。但是，侯金林遗憾地指出，虽然“拐点”如此重要，但是在实际治疗中，不少非专业肝病医生并没意识到这一点，也没有提醒患者定期进行病毒定量、肝功能和耐药性检测，导致患者白白错过治疗良机。

　　服药半年就可决定下一步治疗
　　如何找到治疗的“拐点”？侯金林说，现在医学界提出了一个“乙肝治疗线路图”的观念，主要是把病人抗病毒治疗半年(24周)时的病毒DNA水平作为决策点，来预测治疗一年和两年时的效果。如果治疗半年时病毒载量越低，则一年和两年时疗效就越好，出现耐药的可能性较小；如果治疗半年时病毒载量不能降到低水平，则表示现有的治疗方案并不理想，可以考虑调整治疗策略。

　　初治年轻人优选免疫抗病毒疗法
　　对于一些年轻初治的患者，如儿童、青少年特别是准备生育者，以及服用核苷(酸)类似物耐药的患者，还可考虑进行免疫调节药物干扰素类抗病毒治疗。侯金林说，有些患者年幼时就染上乙肝病毒，由于病毒在体内的时间较长，以至于免疫细胞对它产生了麻痹，误以为是身体内的正常细胞，并不主动将这些坏蛋“绳之以法”。基于免疫的抗病毒治疗则是在机体内部重建对抗乙肝病毒的防御机制，首先“唤醒”免疫细胞，让它擦亮眼睛，认出在体内作乱的乙肝病毒，然后进一步消灭这些入侵者，保护身体的正常运行。人体免疫力和乙肝病毒的“战斗”包括两个阶段：一是消灭血液中的病毒，为血清清除期；二是消灭组织中的病毒，直捣复制乙肝病毒的“老巢”，这是免疫清除期。
　　青少年正处于免疫清除期，使用基于免疫清除的干扰素类抗病毒治疗比其他年龄段的患者效果更好。需要提醒的是，有些使用干扰素类的患者早期服药没反应或刚出现疗效就自行停药。侯金林提醒，这种做法并不可取，有些干扰素类治疗应答的病人几个月后才出现e抗原转阴，停药之后还有10%左右的病人出现后续效应，随意停药不仅会影响疗效，也会最终影响到自己的治疗进程。

来源: 　广州日报